本人情况 | 姓 名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 照片 | ||
民 族 |
| 政治面貌 |
| 入学时间 |
| ||||
学号 |
| 所在年级 |
| ||||||
身份证号码 |
| 联系电话 |
| ||||||
大学 学院（系） 专业 班 | |||||||||
曾获何种奖励 |
| ||||||||
家庭经济情况 | 家庭人口总数 |
| |||||||
家庭月总收入 |
| 人均月收入 |
| 收入来源 |
| ||||
家庭住址 |
| 邮政编码 |
| ||||||
学习成绩 | 成绩排名： / （名次/总人数） | 实行综合考评排名：是□；否□ | |||||||
必修课 门，其中及格以上 门 | 如是，排名： / （名次/总人数） | ||||||||
申请理由
|
申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
院系审核意见 |
（公章） 年 月 日 | ||||||||
学校审核意见
|
（公章） 年 月 日 | ||||||||
