本人情况 | 姓 名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 照片 | |
民 族 |
| 政治面貌 |
| 入学时间 |
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学 号 |
| 所在年级 |
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身份证号码 |
| 联系电话 |
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临汾职业技术学院 系 专业 班 | ||||||||
家庭经济情况 | 家庭人口总数 |
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家庭月总收入 |
| 人均月收入 |
| 收入来源 |
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家庭住址 |
| 邮政编码 |
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家庭成员情况 | 姓 名 | 年龄 | 与本人关系 | 工作或学习单位 | ||||
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申请理由
申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
院系意见
（公章） 年 月 日 | ||||||||
学校审核意见：
（公章） 年 月 日 | ||||||||
